起步于上世紀(jì)90 年代三甲醫(yī)院的手術(shù)部建設(shè)備受注目。至上世紀(jì)末醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)已如火如茶。所幸我國于本世紀(jì)初正式頒布并實施了《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》 與 GB5 0 3 3 3《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》 (簡稱《規(guī)范》)。國標(biāo)的實施對我國醫(yī)院手術(shù)室的建設(shè)起到規(guī)范作用。使層流手術(shù)室的建設(shè)走上了健康發(fā)展的道路。經(jīng)過近十年的奮斗,迅速地改變了我 國手術(shù)室落后面貌。對我國關(guān)節(jié)置換、器官移植、腦外科和心臟外科等大型手術(shù)技術(shù)進步起著不可替代的保障作用。并對 降低深部感染，效果十分顯著。同時我們也應(yīng)該清醒地看到由于對潔凈手術(shù)部規(guī)范的誤讀。對其設(shè)計理念和污染控制思路理解不 當(dāng) 造成一些醫(yī) 院潔凈手術(shù)部建設(shè)偏差。盡管《規(guī)范》主編單位組織了數(shù)次學(xué)習(xí)班但是某些工程技術(shù)人員沒有參加手術(shù)室《標(biāo)準(zhǔn)》與《規(guī)范》的編寫。也沒有深入理解編制思路與依據(jù)。提出一些不合適的看法也是 可以理解的造成 了社會上對《規(guī) 范》一些誤解。針對這些誤解．本文根據(jù)筆者對我國《規(guī)范》理解作一些析疑。
1．誤讀：《規(guī)范》強行在我國推廣潔凈手術(shù)部，取消了適合我國國情的一般手術(shù)室
這可能是將一般手術(shù)室與潔凈手術(shù)室誤為一體。因為2002年頒布的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》顧名思義就是定義潔凈手術(shù)室．不涉及一般手術(shù)室。何從談起取消一般手術(shù)室？早在1989年頒布的JGJ49-88《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》就提出了一般手術(shù)室，而2003年在修訂時又詳盡地定義一般手術(shù)室概念以及控制措施。并發(fā)表多篇論文解釋與推廣一般手術(shù)室。修訂后《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》將以國家標(biāo)準(zhǔn)形式發(fā)表。在尚未頒布之前，仍執(zhí)行原標(biāo)準(zhǔn)中一般手術(shù)室的規(guī)定。
2．誤讀：中國手術(shù)室規(guī)范與國外標(biāo)準(zhǔn)不同，自搞一套
其實1 997年著手編制醫(yī)院潔凈手術(shù)部標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范時，我國醫(yī)院建設(shè)高潮剛剛興起。《規(guī)范》編制組特別關(guān)注國外有關(guān)醫(yī)院建筑和設(shè)施建造方面的文件，以及標(biāo)準(zhǔn)沿革與最新修訂的信息。當(dāng)時西方國家除了德國等少數(shù)國家是以標(biāo)準(zhǔn)頒布外，其它均是以導(dǎo)則、指南、備忘錄等形式出版（以下簡稱為“醫(yī)院建設(shè)文件”）。實際上國際上沒有統(tǒng)一的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，且各國的標(biāo)準(zhǔn)、分級和控制措施差別很大。歐洲各國也各不同，即使美國也存在三個指導(dǎo)性文本，各自的一些條文并不相同，尤其在室內(nèi)環(huán)境控制參數(shù)（如新風(fēng)量、換氣次數(shù)、溫濕度等）方面。我國《規(guī)范》到底以哪個國家標(biāo)準(zhǔn)作為藍本呢？為此編制組重點考察美國．德國，英國和日本的手術(shù)室，翻譯了這些國家相關(guān)醫(yī)院建設(shè)文件，并編寫了四篇調(diào)研報告。在充分理解這些國家相關(guān)文件的基礎(chǔ)上，總結(jié)了我國醫(yī)院建設(shè)的經(jīng)驗與教訓(xùn)，并結(jié)合我國國情對潔凈手術(shù)部進行研究，經(jīng)過長達5年的編制進程才頒布了《規(guī)范》。因此談不上不參照國外醫(yī)院建設(shè)文件，也無法照搬哪個標(biāo)準(zhǔn)。近年來中國每年要建設(shè)幾千個手術(shù)室，其建設(shè)量之大在世界上也是罕見的?！兑?guī)范》總結(jié)了這些豐富的建設(shè)實踐與技術(shù)積累．及時反映在《規(guī)范》上并形成相應(yīng)條文。由于我國是一個發(fā)展中國家，有些條文是基于我國氣候特點和控制理念，采用了我國一些具有自主知識產(chǎn)權(quán)的新理念與成熟措施，特別強調(diào)在控制術(shù)后感染．保證醫(yī)療的前提下有效降低手術(shù)室的造價與能耗．我國《規(guī)范》形成了基于我國國情的潔凈手術(shù)室污染控制思路，與國外標(biāo)準(zhǔn)有些差異．這又有什么不好？
3．誤讀：《規(guī)范》與國外手術(shù)室等級或分級技術(shù)指標(biāo)不同，不科學(xué)的確，美國外科學(xué)會和瑞士標(biāo)準(zhǔn)99-3 SKI400/5/2003均把手術(shù)室分為3個級別。由于英制與公制差異，室內(nèi)懸浮菌上限濃度有所不同。兩者手術(shù)室中懸浮菌允許濃度見表1所示。德國標(biāo)準(zhǔn)DIN1946第4部分“醫(yī)院通風(fēng)空調(diào)”和英國“衛(wèi)生技術(shù)備忘”均將手術(shù)室分為兩級。但德國標(biāo)準(zhǔn)并未列出控制指標(biāo)。估計是三級手術(shù)室的前面兩級。即將頒布的歐洲標(biāo)準(zhǔn)CEN/TC284仍將手術(shù)室分為3個級別。
我國在1989年出版的JGJ49-88《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》就提出了手術(shù)室的三個等級，規(guī)定了潔凈手術(shù)室三級過濾與手術(shù)區(qū)層流等技術(shù)措施。只不過2003年頒布的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》將前面兩級細(xì)分為四級以適應(yīng)我國國情。
我國2003年頒布的《規(guī)范》是以微生物濃度作為級別主要指標(biāo)將手術(shù)室分級，按不同手術(shù)切口要求確定的。國外標(biāo)準(zhǔn)要求在手術(shù)中所達到的懸浮菌濃度值（動態(tài)）和我國GB15928-1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》一致（見表2）。
我國《規(guī)范》根據(jù)我國國情將國外前2個等級分為4級（見表2）．考慮到我國目前地區(qū)差異較大，為適應(yīng)不同地區(qū)的各種情況而設(shè)定的?！兑?guī)范》正確評估了室內(nèi)懸浮茵對術(shù)后感染影響的關(guān)系，不推薦單向流（層流）潔凈手術(shù)室．而是以第Ⅱ級潔凈手術(shù)室為準(zhǔn)，故命名為“標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室”相當(dāng)于國外Ⅰ級手術(shù)室在我國推廣?；蛘哒f在一般場合下可以替代美國、日本等一級手術(shù)室，以大大降低我國手術(shù)室造價與運行費用。德國標(biāo)準(zhǔn)中高度無菌手術(shù)室的送風(fēng)量就是3600m3/h，與Ⅱ級潔凈手術(shù)室送風(fēng)量相當(dāng)。對于非器官移植等深部手術(shù)，懸浮菌并非是引起術(shù)后感染的最主要因素．完全可以在Ⅱ級潔凈手術(shù)室中進行。但如器官移植等手術(shù)確實需要更高的無菌環(huán)境控制，則可在特別潔凈手術(shù)室（即Ⅰ級手術(shù)室）中實施。這樣可大大縮?、窦壥中g(shù)室使用范圍或者說降低了它的建設(shè)量．
對于要求較低的手術(shù)室《規(guī)范》意圖用Ⅳ級準(zhǔn)潔凈手術(shù)室替代國外2級手術(shù)室，這是為了讓一般醫(yī)院都能用上潔凈手術(shù)室．在《規(guī)范》要上報審批之際我們得到了美國《醫(yī)院和衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計與建造指南》 2001年修訂版本。修訂版本對醫(yī)院功能科室的送風(fēng)量作了較大的更改。其中將手術(shù)室送風(fēng)量降到1 5次/h（與我國Ⅳ級準(zhǔn)潔凈手術(shù)室相當(dāng)）．但新風(fēng)量降到3次/h（注意：注釋中表明如為排除麻醉余氣以及排除使用激光刀產(chǎn)生的臭氣則要求新風(fēng)量不低于10 次/ h )。這為我國《規(guī)范》分級提供了依據(jù)但Ⅳ級準(zhǔn)潔凈手術(shù)室并沒照搬美國對新風(fēng)量的規(guī)定，而將最小新風(fēng)量規(guī)定為4次/h。這幾年實施下來新風(fēng)量規(guī)定是合適的。另外對于要求稍高手術(shù)環(huán)境可以采用Ⅲ級的一般潔凈手術(shù)室，與德國標(biāo)準(zhǔn)中一般無菌手術(shù)室2400m3/h送風(fēng)量相當(dāng)。
這種分級思路已廣被我國所接受?？梢姟兑?guī)范》對潔凈手術(shù)室設(shè)置4個不同等級．完全出于我國國情，這對普遍提高我國手術(shù)室水平．降低造價與運行費用有積極意義。至于國外的第3級手術(shù)室，常用于創(chuàng)傷手術(shù)室(Trauma room)或清創(chuàng)處置室(Treatment room)。我國在2003年修訂國家標(biāo)準(zhǔn)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》時更為詳盡地定義了一般手術(shù)室，與國外相當(dāng)。送風(fēng)量也與國外標(biāo)準(zhǔn)6次換氣一致。
4．誤讀：國外醫(yī)院建設(shè)文件指的是動態(tài)指標(biāo)，我國《規(guī)范》規(guī)定靜態(tài)指標(biāo)沒道理
我國《規(guī)范》的手術(shù)室分級規(guī)定的是靜態(tài)的控制指標(biāo)．因為作為醫(yī)院建設(shè)文件應(yīng)與《旋工及驗收規(guī)范》 JGJ 71-90等規(guī)范一致，規(guī)定工程竣工驗收在靜態(tài)下進行。在潔凈手術(shù)室正常運行后再進行綜合性能全面評定。長期以來已被證明對保證工程質(zhì)量與有效進行工程驗收是十分成熟的。而我國《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》則規(guī)定的是從事各類醫(yī)療活動的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)用于運行監(jiān)督，當(dāng)然規(guī)定的是動態(tài)指標(biāo)。
至于《規(guī)范》規(guī)定的手術(shù)區(qū)內(nèi)懸浮菌濃度值（靜態(tài)），理應(yīng)比國外建設(shè)文件中懸浮菌指標(biāo)（動態(tài)）小得多，如果直接套用國外標(biāo)準(zhǔn)，對于靜態(tài)控制指標(biāo)來說要求太低，形同虛設(shè)，失去控制意義。根據(jù)我國手術(shù)室的特點依據(jù)大量測定數(shù)據(jù)以及理論計算結(jié)果確定了如表2所示的懸浮菌濃度指標(biāo)。這些指標(biāo)體現(xiàn)了國內(nèi)關(guān)于浮游菌和沉降菌關(guān)系的科研成果，又兼顧國外已有的數(shù)據(jù)。經(jīng)過對我國大量已建成的幾百個手術(shù)室調(diào)研這些分級指標(biāo)是完全可以達到的。使得《規(guī)范》的分級數(shù)據(jù)更具科學(xué)性先進性和可行性。
5．誤讀：國外醫(yī)院建設(shè)文件不提潔凈度級別，為什么我國《規(guī)范》要提
的確我國《規(guī)范》依據(jù)我國國情在手術(shù)部分級同時引入了潔凈度級別概念只是將空氣潔凈技術(shù)作為保障措施，并一再強調(diào)潔凈度只是驗收指標(biāo)菌濃才是運行指標(biāo)。可以設(shè)想下如果我國《規(guī)范》不引用潔凈度這個指標(biāo)那么工程中空氣過濾
器質(zhì)量及其安裝的優(yōu)劣換氣量氣流分布狀態(tài)等都無法控制，這對于驗收并確保手術(shù)環(huán)境的質(zhì)量是極其不利的。就我國施工安裝現(xiàn)狀來說，可能會更造成更大的浪費。盡管日本歷來十分遵循歐美相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，但日本《醫(yī)院設(shè)計和管理指南》從編寫直至2004年頒布的最新修訂稿仍保留了潔凈度級別這也是基于日本國情無可非議。為什么我國《規(guī)范》不能采用呢？
6．誤讀：《規(guī)范>對空氣凈化要求高于國外醫(yī)院建設(shè)文件，不符合中國國情
至于手術(shù)部空氣凈化要求，我國《規(guī)范》與國外醫(yī)院建設(shè)文件的最大差別確實在于手術(shù)室的通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)的空氣過濾器配置的級數(shù)與效率，因此也易被人誤讀。國外醫(yī)院第2級手術(shù)室采用兩級過濾，第一級過濾的是粗效過濾器（相當(dāng)于美國標(biāo)準(zhǔn)最低檢測效率MERV8或歐洲標(biāo)準(zhǔn)G4），第二級過濾的是高中效過濾器（相當(dāng)于美國標(biāo)準(zhǔn)最低檢測效率MERV14或歐洲標(biāo)準(zhǔn)F8 - F9）。我國《規(guī)范》提出的手術(shù)室通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)均要求三級過濾即使Ⅳ級準(zhǔn)潔凈手術(shù)室最后一級也要求亞高效過濾器。那么凡高于國外標(biāo)準(zhǔn)就不符合我國國情嗎？
反之這正是因為基于我國國情，考慮到我國的現(xiàn)實條件下室外大氣塵濃度是歐美國家2至3倍，為達到同樣的手術(shù)環(huán)境，不得不在系統(tǒng)中增加空氣過濾級數(shù)，并提高末級過濾效率。這就是在國外的普通空調(diào)到我國變成了”凈化空調(diào)的緣故。這是非常臺乎道理的。就達到所要求的手術(shù)環(huán)境來說也許在歐美國家根本稱不上的潔凈手術(shù)室，在我國《規(guī)范》中至少也被稱為準(zhǔn)潔凈手術(shù)室。這個“準(zhǔn)”字也可以說是中國“特色”。從這個層面上講尤其是低級別潔凈手術(shù)室在我國具有特殊的意義。只有我國《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》中般手術(shù)室“僅與國外Ⅱ級手術(shù)室的空氣過濾器的級數(shù)與效率相同。
7．誤讀：《規(guī)范》片面夸大空氣凈化對術(shù)后感染控制功效
其實《規(guī)范》對此一直保持十分清醒的頭腦，接觸污染一直是術(shù)后感染主要原因但是作為一個建筑技術(shù)規(guī)范只能通過合理平面布局潔污分流、水處理等措施來控制接觸污染借助于空氣凈化技術(shù)控制氣溶膠污染，而其它控制措施應(yīng)在醫(yī)院消毒規(guī)范中規(guī)定。正因為長期以來消毒滅菌規(guī)程十分完善與規(guī)范國內(nèi)才對空氣途徑污染予以重視。作為建筑技術(shù)規(guī)范應(yīng)該認(rèn)識到潔凈技術(shù)（注意：并非只是空氣凈化）對維持手術(shù)部無菌環(huán)境控制起著十分重要的作用針對環(huán)境無菌要求提出相應(yīng)技術(shù)措施，但是無菌環(huán)境對術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)不是建筑技術(shù)規(guī)范所涉及的。希望我國相關(guān)的衛(wèi)生學(xué)專家多作這方面的工作為設(shè)計提供更多資訊。
由于我國缺乏醫(yī)療工藝工程師或相關(guān)的衛(wèi)生學(xué)專家《規(guī)范》為適應(yīng)我國國情、便于醫(yī)院建筑設(shè)計不得不對相應(yīng)級別手術(shù)室所適宜手術(shù)內(nèi)容（是我國醫(yī)學(xué)專家推薦）作了提示（不是規(guī)定），這點與國外醫(yī)院建設(shè)文件不同。并非片面夸大空氣凈化對術(shù)后感染控制功效。也許在客觀上會引起建筑設(shè)計人員盲目套用因此要求在手術(shù)室建設(shè)時衛(wèi)生學(xué)專家必須根據(jù)手術(shù)內(nèi)容與感染控制實際需求來確定相適宜的手術(shù)室級別。國外隨著醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備的進步，使得手術(shù)醫(yī)護人員減少手術(shù)創(chuàng)面縮小，微創(chuàng)手術(shù)等發(fā)展，對室內(nèi)換氣次數(shù)、壓差要求確實降低，空氣凈化對術(shù)后感染控制作用縮小。這種發(fā)展值得我們重視。
8．誤讀：為什么中國“規(guī)范”不允許手術(shù)室水平層流
首先《規(guī)范》并沒有明文禁止使用水平層流（單向流）。《規(guī)范》只是將手術(shù)室劃分為手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)兩個控制區(qū)。并利用手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)定義分級，使得局部送風(fēng)和保護手術(shù)部位的方案更系統(tǒng)更具體。這樣做既便于控制污染又有利于節(jié)能。根據(jù)我國手術(shù)室實施的經(jīng)驗教訓(xùn)以及我國科研成果認(rèn)為，局部垂直單向流相對于水平層流抑制污染效果更好，風(fēng)速更低，而且從送風(fēng)口到手術(shù)切口距離更短因此對于新建的手術(shù)室雖然允許但不推薦水平層流手術(shù)室。世界各國醫(yī)院建設(shè)文件均沒有提及水平層流手術(shù)室只有日本除外。
2003年美國供熱、制冷和空調(diào)工程師學(xué)會的手冊中的應(yīng)用篇(ASHRAE Handbook．2003 HVAC Applications)也認(rèn)為：“氣流從天花板進八房間垂直向下流動，經(jīng)對側(cè)墻下幾個出風(fēng)口排出可能是將微生物濃度控制在可接受水平的最有效的氣流分布形式”，并建議采用單向性送風(fēng)口，避免采用高誘導(dǎo)性能頂送風(fēng)口或側(cè)送風(fēng)口。美國肯定的這種氣流分布形式與我國《規(guī)范》是一致的。
9．誤讀：由于《規(guī)范》的實旆使得我國手術(shù)室造價超高
目前手術(shù)部建設(shè)費用普遍較高，尤其是有的三甲醫(yī)院手術(shù)部造價更是超高，其實在編制規(guī)范時就特別重視“降低造價與運行費用 的問題．在總則1 0 4條文明確規(guī)定’應(yīng)注重空氣凈化處理這一關(guān)鍵，特別加強關(guān)鍵部位的保護意識。在建筑上應(yīng)以實用、經(jīng)濟為原則”還規(guī)定了上限風(fēng)量。并且強調(diào)利用空氣凈化保護關(guān)鍵部位的思路，強調(diào)降低送風(fēng)量，強調(diào)經(jīng)濟實用的裝修與配置，可大大降低手術(shù)室造價與運行費用。
根據(jù)我們的調(diào)研，目前手術(shù)部建設(shè)費用偏高的原因大多在于手術(shù)部過大體量，奢華的裝修與超高的醫(yī)療配置，不臺理的平面布局，不合適的自控與冗余智能化，甚至整套進口國外手術(shù)室，當(dāng)然也存在過量的凈化空調(diào)設(shè)施，這些均有悖于《規(guī)范》本意。即便如此，凈化空調(diào)系統(tǒng)的費用般也只占總價的五分之一，而凈化占空調(diào)系統(tǒng)造價中的份額則更少。對于我國大氣質(zhì)量現(xiàn)狀不強調(diào)凈化不要說無法保障手術(shù)環(huán)境，就連般的空氣品質(zhì)的要求都達不到。凈化空調(diào)并不等于費錢與高能耗，過濾除菌應(yīng)是最有效最可靠最安全最經(jīng)濟的手段。如采用其它所謂“高科技”除菌手段不僅手術(shù)環(huán)境無法保障而且造價會更高。相反，如果到了21世紀(jì)再不推廣潔凈技術(shù)控制手術(shù)環(huán)境。甚至不制定我國規(guī)范或照搬他國標(biāo)準(zhǔn)，那今天又會出現(xiàn)怎樣的局面？有一點可以肯定，財力、物力的浪費會更大。
10．誤讀：由于《規(guī)范》的實施使得手術(shù)室運行能耗超高
在《規(guī)范》編制過程中特別關(guān)注運行能耗。針對于不同級別手術(shù)室的無菌水平充分考慮我國國情，提出用低風(fēng)速局部送風(fēng)保護手術(shù)關(guān)鍵區(qū)域又十分慎重地確定其溫濕度換氣次數(shù)新風(fēng)量，壓差值等技術(shù)參數(shù)這對降低整個系統(tǒng)造價與能耗至
關(guān)重要。如果理解了上文的析疑，這些技術(shù)參數(shù)即使送風(fēng)量與國外標(biāo)準(zhǔn)基本相當(dāng)。而且我國《規(guī)范》還將室溫提高到22℃～ 25℃噪聲水平也略有放寬。Ⅰ級潔凈手術(shù)室噪聲放寬到52 dBA其它潔凈手術(shù)室噪聲放寬到50 dBA．運行能耗就可以控制得更低。
醫(yī)院是多種病原與易感人群高度集合的特殊場所手術(shù)部位感染又是最難于控制的院內(nèi)感染考慮到潔凈手術(shù)部這樣個保障體系，《規(guī)范》提出手術(shù)部應(yīng)處于受控狀態(tài)實現(xiàn)有序壓力梯度控制：認(rèn)為高濕度不僅誘發(fā)空調(diào)系統(tǒng)二次污染而且還
引起室內(nèi)微生物繁殖、增大人體的發(fā)菌量為此提出濕度優(yōu)先控制的理念。為此《規(guī)范》還相應(yīng)提出了在系統(tǒng)層面上解決這些問題的新理念與新措施這些均已在大量的工程中推廣并被證實十分有效、節(jié)能。當(dāng)然有的卻仍將”受控狀態(tài) 一梯度壓
差與濕度優(yōu)先控制”理解為單純的自控概念用傳統(tǒng)的方法去控制系統(tǒng)運行，確實十分耗能。
可見新建或改建手術(shù)部運行能耗增加應(yīng)該理性分析一部分是手術(shù)環(huán)境改善所引起，這是必需的另方面是對《規(guī)范》誤讀造成的，但不能全說成是《規(guī)范》導(dǎo)致的。
《規(guī)范》是基于我國大量成熟的科研成果與豐富工程實踐．充分吸取各國標(biāo)準(zhǔn)先進理念而編寫的．當(dāng)然《規(guī)范》也會隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進步與術(shù)后感染控制理念而發(fā)展，每四年會修訂次，不斷提高與完善。以上只是根據(jù)個人看法與理解，對我國手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范及其編制理念控制思路，技術(shù)措施等方面作些析疑，希望本文有助于加深對《規(guī)范》的理解與執(zhí)行，推動我國潔凈手術(shù)部健康發(fā)展。
